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深化探讨TCD发泡老师在临床中的鄙俗应用。对于这一检讨时刻的要津点，你是否都了如指掌呢？

撰文：Key

在神经科门诊的劳苦日常中，咱们常会遇到这么一群患者：他们年齿轻轻，并未使命“三高”的千里重牵涉，却曩昔遭受头痛的困扰，致使横祸碰到，反复入院、无数检讨，却遥远无法揪出病因，这给他们的日常活命、服务和学习带来了无穷的过问与困扰。跟着对偏头痛和隐源性卒中发病机制的精致探索，一个照旧被疏远的身分——腹黑卵圆孔未闭，冉冉走进了东谈主们的视线。它常常成为偏头痛和不解原因后生卒中的幕后黑手，悄无声气地侵蚀着患者的健康。

经颅多普勒（TCD）发泡老师以其浅易、有用的脾性，成为了发现卵圆孔未闭（PFO）的过劲助手。通过这一检讨，咱们或者更准确地捕捉到那些荫藏在腹黑深处的细小极端，为患者带来实时、精确的诊疗。今天是主任查房日，咱们借此契机，深化探讨TCD发泡老师在临床中的鄙俗应用。对于这一检讨时刻的要津点，你是否都了如指掌呢？

Q1：什么是TCD发泡老师？何为“右向左分流（RLS）”？

答：TCD发泡老师，全称为经颅多普勒超声声学造影（cTCD），是基于传统的TCD微栓子监测旨趣进行拓展。该时刻通过在肘静脉快速团注一种特制的微泡造影剂——这是一种含有细孤寒泡的混血生理盐水，随后愚弄颞窗四肢不雅测窗口，精密监测大脑中动脉的血流情况。这一过程旨在精确识别并检测RLS风景。

RLS是指血液在正常情况下应从左心系统流向右心系统（即体轮回流向肺轮回），但在某些病理情景下，由于腹黑结构的极端或压力梯度的改动，导致血液从右心系统极端地流向左心系统。这种风景被称为RLS。

图1 cTCD旨趣

表1 cTCD的稳妥症和禁忌症

Q2：RLS常见于临床哪些疾病？

RLS在临床中常见于多种疾病，其中PFO约占95%。此外，还包括其他心内分流如房散伙缺损和室散伙缺损，以及肺内分流如肺动静脉无理和生感性细小肺动静脉短路。

PFO是腹黑在胚胎期间的一个生感性通谈，位于原发隔和继发隔的接壤处，其结构薄片样，近似功能性瓣膜。在大多数情况下，这个通谈会在降生后1年内达到剖解闭合。但是，若是卵圆孔在生后第1年未能闭合，且赓续到3岁以上，就被称为PFO。在成年东谈主中，约有20%-34%的东谈主存在卵圆孔不皆备闭合的情况。

需要凝视的是，PFO与多种疾病密切相干。如隐源性卒中（CS），也称PFO相干卒中（PFO-AS），占缺血性卒中的5%，与PFO有奏凯关系。此外，偏头痛、斜卧呼吸-耸峙性低氧血症概述征（POS）、减压病、心肌梗死等也与PFO讨论。更为严重的是，PFO还可能导致肾动脉栓塞、视网膜动脉栓塞、外周动脉栓塞等栓塞性疾病，以及昏倒、癫痫、一过性黑矇、神经性听力丧失、精神极端等神经系统症状。此外，OSAS、和肺栓塞等疾病也可能与PFO相干[1]。

图2 卵圆孔未闭暗意图[2]

Q3：怎么识别与评估PFO-AS相当诊疗风险？

PFO相干卒中（PFO-AS）是一种常被低估的卒中发病机制，其中反常栓塞（PE）被觉得是其可能的作用机制。对于60岁以下、贫窭传统卒中易患身分的缺血性卒中患者，应高度怀疑PE的可能性[2]。

高风险的PFO特征包括：①存在房散伙瘤，这加多了血液通过未闭卵圆孔进行反常栓塞的风险；②PFO较大（直径≥2mm），较大的启齿更容易允许血液通过；③长地谈PFO（长度≥10mm），这种格式的PFO可能加多血液淹留和栓塞的风险；④原发隔活动度大（≥6.5mm），原发隔的过度活动可能促进反常栓塞的发生；⑤存在静息情景下的RLS或多数RLS，这标明PFO在未受刺激时也可能导致血液分流；⑥消灭下腔静脉瓣＞10mm或希阿里氏网，这些结构极端可能加多栓塞的风险；⑦低角度PFO（与下腔静脉夹角≤10°），这种角度可能使得血液更容易通过PFO进行PE[3]。

图3 高危PFO暗意图[1]

RoPE评分（表2）是一种评估PFO-AS可能性的用具，评分越高，可归因于PFO-AS的风险越高。具体来说，RoPE评分在0-6分之间涌现可能性较低，而在7-10分之间则涌现可能性较高。当RoPE评分≥7分时，PFO-AS的可能性大于80%[4]。

表2 RoPE评分笃信[4]

操办发现，在裁减PFO-AS卒中复发风险方面，经导管封堵PFO优于单纯药物诊疗。PFO-AS危急分层系统（PASCAL）基于6项PFO封堵术荟萃分析的物化，为评估PFO封堵术后的复发风险提供了依据。该系统将患者分为很可能组（RoPE评分≥7、存在PFO高危剖解学特征）、可能组（RoPE评分<7、存在PFO高危剖解学特征；RoPE评分≥7、不存在PFO高危剖解学特征）和不太可能组（RoPE评分<7、不存在PFO高危剖解学特征）。其中，很可能组在罗致PFO封堵术后复发风险相对裁减了90%，可能组相对裁减了62%，而不太可能组则与药物诊疗无权臣各异。这一分层系统有助于医师为不同风险层级的PFO患者制定个性化的诊疗有预备。

图4 PFO相干的临床筛查过程图[4]

此外，PFO-AS的影像学特征权臣，具体阐扬为：①后轮回更易受累；②皮质或皮质下梗死多见；③病灶格式各样：梗死灶既可呈现为单发，也可为多发情景；④病灶尺寸偏小。

图5 PFO-AS影像学（图源：作家）

Q4：PFO与偏头痛之间的关系相当潜在机制是什么？

自1998年Del Sette等初次建议PFO可能与偏头痛存在某种讨论以来，这一畛域的操办束缚深化。2008年，Schwedt等进一步建议了PFO与偏头痛之间的双向关联，即两者可能相互影响。值得凝视的是，在偏头痛患者中，约有50%被发现存PFO的存在，为了探究PFO封堵对偏头痛的诊疗着力，操办者们进行了多项立地对照老师（RCT）的亚组分分析。物化发现，PFO封堵可能对有先兆的偏头痛患者具有权臣疗效，约50%的患者在封堵后偏头痛症状皆备消散，70%的患者症状得到不同进度的改善。但是，仍有20%-30%的患者症状未见显然改善，个别患者致使出现了症状加重的情况。PFO与偏头痛的潜在机制包括以下几点：

（1）血管活性物资奏凯移动：一种表面觉得，血管活性物资可能通过未闭的PFO奏凯从右心系统插足左心系统，随后插足颈总动脉。这些物资可能触发偏头痛的发作，因为它们或者影响脑血管的舒缩功能。

（2）PE机制：另一种不雅点觉得，PFO可能导致PE风景，即静脉系统的栓子通过PFO插足动脉系统。这种栓塞可能引起一会儿的脑动脉阻滞或导致脑供血区域出现低凝视情景，从而引发偏头痛或偏头痛样症状。

（3）其他潜在机制：PFO可能与脑血流调整功能极端讨论，导致脑血管对血流变化的敏锐性加多。此外，血小板在PFO隔壁的激活也可能是一个蹙迫身分，因为血小板的激活和荟萃可能加重脑血管的炎症反映，从而触发偏头痛。

在偏头痛的诊疗中，药物诊疗曩昔占据主导地位。但是，对于部分特定情况，如分流量较大、存在先兆偏头痛症状且药物诊疗着力欠安的患者，不错琢磨采用PFO封堵术四肢一种诊疗弃取。

图6 PFO相干偏头痛的临床筛查及诊疗过程[4]

Q5：cTCD在PFO会诊中的应用与脾性区分是什么？

现在临床上会诊PFO的方法包括cTCD、超声心动图[（包括经胸腹黑超声TTE、经食谈腹黑超声（TEE）以及右心声学造影等]。相对于TEE，cTCD对PFO会诊的敏锐性和特异性区分为94%和92%，而TTE仅82%和92%。cTCD是一种非侵入性的检讨方法，安全无创，随意易行。不错屡次进行，以取得更准确的会诊物化。但其只重心关心RLS，诚然cTCD不错检测到RLS，但无法准确定位PFO的具体位置。且若是微泡浓度不够或激勉动作不充分，可能出现假阴性物化，导致漏诊。

进行cTCD检讨前，患者需作念好充分的准备服务，包括：①Valsalva动作教育：患者在检讨前需熟练并掌捏Valsalva动作，即紧闭声门并使劲呼气，以加多胸腔内压力；②确立留置针通路：在肘前静脉处确立留置针通路，并勾通三通阀，以便后续快速推注激活生理盐水；③体位与探头固定：患者选择伏卧位，并在大脑中动脉（MCA）处固定好检讨探头，确保探头位置褂讪，便于准确检测；④制备激活生理盐水：按照轨范方法制备激活生理盐水，以备后续使用；⑤软件准备与监测：翻开微泡监测软件，并建树相干参数。随后，快速推注激活生理盐水，并纪录25秒内微泡的检出情况。散伙2分钟后，再次进行Valsalva动作，并叠加上述操作。

为了确保Valsalva动作的有用性，需不雅察MCA血流速率幅度的变化。若血流速率幅度下落25%以上，则觉得Valsalva动作有用。对于Valsalva动作不轨范的患者，可弃取使用压力表或呼吸老师器进行支持。在cTCD中，RLS的评估方法主要依据其在不同情景下的阐扬进行分类，包括：①固有型：静息情景下即存在；②潜在型：静息无，Valsalva动作下可激勉。RLS的分级见表3。

表3 RLS分级

参考文件：

[1]. Sposato LA, et al. Patent Foramen Ovale Management for Secondary Stroke Prevention: State-of-the-Art Appraisal of Current Evidence. Stroke. 2024 Jan;55(1):236-247.

[2]. 张玉顺,宋治远,朱鲜阳,等.卵圆孔未闭与心脑血管疾病[M].科学出书社:北京,2016.

[3]. 何露,余震.卵圆孔未闭相干卒中的操办进展[J].临床医学进展,2023,13(3):3759-3765

[4]. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志裁剪委员会. 卵圆孔未闭表率化诊疗中国民众共鸣. 中华心血管病杂志，2024，52(04):369-383.

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